2024/06/01

重要事項説明書

重要事項説明書　　　（訪問看護ステーションみこと）

　あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称	株式会社みこと
代表者氏名	代表取締役　　別府　尚美
本社所在地	倉敷市天城台２丁目３番９号
法人設立年月日	平成２８年１月１５日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

（１）事業所の所在地等

事業所名称	訪問看護ステーションみこと
介護保険指定事業者番号	３３６０２９０４２７
事業所所在地	倉敷市藤戸町天城625-5　グリーンヒルズA1-2
連絡先相談担当者名	０８６－４２８－３５０８別府　尚美
事業所の通常の事業の実施地域	倉敷市

※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。

（２）事業の目的及び運営の方針

事業の目的

　要介護状態と認定されたご利用者様に対し、訪問看護サービスを提供し、居宅においてご利用者様がより自立した日常生活を営むことができるように、支援することを目的にサービスを提供します。

運営の方針

ご利用者様に心身状態に応じた適切な訪問看護のサービスを、２４時間体制で提供します。訪問看護のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保険医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	月曜～土曜（日曜・祝祭日・12/30～1/3除く）
営業時間	午前８：３０　～　午後５：３０

（４）事業所の職員体制

管理者	看護師　　二階堂　妙子

職	職務内容	人員数
管　理　者	1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。 2 訪問看護計画書及び訪問介護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。	常勤1名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者	1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。 2 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。 3 利用者へ訪問看護計画を交付します。 4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。 5 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。 6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な指導に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。 7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。	常勤1名以上
看護職員（看護師・准看護師・リハビリ職員）	1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。 2 訪問日、提供した看護内容を記載した訪問看護記録書を作成します。	常勤1名以上非常勤2名以上
事務職員	1　介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	常勤１名以上

３　提供するサービスの内容及び費用について

（１）提供するサービスの内容について

サービス区分と種類

サービスの内容

訪問看護計画の作成

主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。

具体的な訪問看護の内容

① 医師の指示による医療処置

② 健康状態の観察と助言

③ 検査・治療促進のための看護

④ 療養上のお世話

⑤ 介護者の相談・助言等

⑥ 精神・心理的な看護

⑦ 様々なサービス（社会資源）の使い方相談

⑧ 認知症の看護

⑨ ターミナルケア（終末期）の看護

⑩ 褥瘡予防処置

⑪ 医療機器の管理

⑫ 在宅におけるリハビリテーション

⑬ 介護者への技術指導

（２）看護職員の禁止行為

　看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の同居家族に対するサービス提供

④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

４　利用料、利用者負負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法

ア　利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

イ　上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてお届け（郵送）します。

② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法

ア　サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の25日までに、下記のどちらかの口座へお支払いください。

※入金確認後、領収書を発行します。

（ア）中国銀行　藤戸支店　普通預金口座　　　　　　　　　口座番号　１４８６２７４

口座名義　株式会社みこと　代表取締役　別府尚美

（イ）晴れの国岡山農業協同組合

倉敷南支店　普通預金口座

口座番号　００１１０８５

口座名義　株式会社みこと　代表取締役　別府尚美

※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から２月以上遅延し、さらに支払いの催促から１４日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

※一度お渡しした領収書等の再発行はいたしませんので、大切に保管して頂くようお願い致します。

５　サービスの提供にあたって

（１）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合には速やかに当事業者にお知らせください。

（２）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められる場合は、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（３）主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いたします。

（４）サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

（５）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

（６）リハビリテーション職員による訪問に関して、理学療法士等による（介護予防）訪問看護は、看護業務の一環として行われるリハビリテーションを中心としたものであるため、より専門性の高い有資格者のリハビリテーション職員（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が看護職員の代わりにサービスを行います。

（７）学生や他事業所等の看護師等がサービスの見学に入ることがありますので、ご了承ください。

（８）当事業所は、定期巡回・随時対応サービス事業所との連携を行っております。

６　虐待の防止について

　事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者

管理者　　二階堂　妙子

（２）成年後見制度の利用を支援します。

（３）苦情解決体制を整備しています。

（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

（５）介護相談員を受入れます。

（６）サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

７　秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について

① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）

８　緊急時の対応方法について

　サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

主治医	病院名
	主治医氏名
	連絡先
ご家族	氏名	（続柄：）
ご家族	連絡先
緊急連絡先	氏名	（続柄：）
緊急連絡先	連絡先
主治医・ご家族などへの連絡基準		①
主治医・ご家族などへの連絡基準		②

９　事故発生時の対応方法について

　利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

　また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

市町村	市町村名	倉敷市
	担当部・課名	指導監査課
	電話番号	086-426-3297・086-426-3343
居宅介護支援事業所	事業所名
	所在地
	担当者氏名
	電話番号

なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名	東京海上日動
保険名	賠償責任保険
保障の概要	賠償責任保険追加条項　居宅サービス・居宅介護支援等

１０　身分証携行義務

　訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

１１　心身の状況の把握

　指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

１２　居宅介護支援事業者等との連携

① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

１３　サービス提供の記録

① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します、

② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は完結から5年間保存します。

③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の記録に係るページに必要な事項を記載します。

１４　衛生管理等

① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

１５　指定訪問看護サービス内容の見積もりについて

　◯このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

（１）訪問看護計画を作成する者

氏名　　　二階堂　妙子　　　　（連絡先：086-428-3508　）

（２）提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額

曜日	訪問時間帯	サービス内容	保険の種類	利用料	負担額（　割）
月
火
水
木
金
土
1週あたりの利用料、利用者負担額（見積り）合計額

※訪問の曜日・時間帯は変更することもあります。

　その他の費用（税込み）

休日（1日につき）	日曜・祝祭日	3,300円
	年末年始（12/30～1/3）	4,400円
超過時間訪問		90分を超える場合、30分毎1,980円
キャンセル料		2,200円（予定訪問時間の24時間前までに連絡がない場合）
交通費		実施地域を越えた場合、1kmにつき110円
エンゼルケア（死後の処置）		22,000円
その他（備品・オムツ代等）		実費

※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

　なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金票の活用も可能です。

※この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。

１６　サービス提供に関する相談、苦情について

苦情処理の体制及び手順

ア　提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるため　の窓口を設置します。

イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

　・苦情を受け付けた職員は、内容を担当者、責任者へ直ちに報告する。

　・担当者または責任者が、苦情があった利用者または家族に連絡をとり、事実、詳細の確認。（電話対応及び、必要な時は、訪問させていただく）

　　　　・結果報告として、苦情受付翌日には、担当者及び解決責任者同行の上、利用者または家

族に訪問の上説明をする。

〈苦情相談窓口〉　

・苦情、相談受付担当者　二階堂　妙子　０８６－４２８－３５０８

・苦情、相談解決責任者　別府　尚美　　０８６－４２８－３５０８

　　　　(８：３０～１７：３０)

　　　　　〈公的機関の苦情相談窓口〉

　・倉敷市介護保険課　　　　　　　　０８６－４２６－３３４３

(８：３０～１７：１５)

　　　・岡山県国民健康保険団体連合会　　０８６－２２３－８８１１

(８：３０～１７：００)

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